このフォームを印刷して郵送してください。

 

氏名(漢字)
氏名(ローマ字)
イーメールアドレス
ホームスティ開始日
ホームスティ終了日
煙草を吸いますか? はい  いいえ
アレルギーがありますか?

健康上の問題がなにかありますか?

食べられないものがありますか?
ペットはいてもいいですか?

犬  不可 外なら可 屋内でも

猫  不可 外なら可 屋内でも

その他苦手な動物があればお書きください

子供はいてもいいですか?

不可

いた方がよい

その他希望があればお書きください

趣味・週末の過ごし方